| BÖLÜM | Tespit Edilen Hedef | Ölçüm | Hedef Tespit Ekibi | İmzalar |
KURUMSAL HİZMETLER | KURUMSAL YAPI | Kamu Hastaneler Birlikleri Verimlilik değerlendirmesinde başarı grubu B Kategorisini korumak | TKHK Sağlık Tesisi Verimlilik Değerlendirme Karnesi | Başhekim | |
Doğal gaz dönüşümünün yapılması | Doğal gaz kullanılıyor olması | İdari Mali İşler Müdürü | |
Acil servisin genişletilmesi | Yönetmelik standardına uygun olması | Başhekim Yardımcısı | |
KALİTE YÖNETİMİ | DÖF takiplerinin %85 oranında sonuçlandırmak | DÖF izlem formu | Kalite Birim Sorumlusu | |
Hizmet Kalite Standartları Kalite-performans puanlarını %80 in üstünde tutmak. | S.B.HKS değerlendirmesi veya öz değerlendirme | Kalite Birim Sorumlusu | |
Bütün kalite dosyalarının SBYS sistemine entegre edilmesi | SBYS sistemi | Kalite Birim Sorumlusu | |
Komitelerin belirlenen zamanda toplanmasını sağlamak | Komite yıllık iş planı | Kalite Birim Sorumlusu | |
DOKÜMAN YÖNETİMİ | Dökümanların gözden geçirme tarihlerinin güncel olması ve revizyasyon tarihi eksik doküman bulunmaması | SBYS sistemi | Kalite Birim Sorumlusu | |
RİSK YÖNETİMİ | Hastanenin her birimi için risk analiz planı oluşturulmak. | Risk analiz planları | İş sağlığı ve güvenliği uzmanı | |
| HAP masa başı ve uygulamalı tatbikatını yapmak. | Raporlar ve resimler | İş sağlığı ve güvenliği uzmanı | |
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ | İstenmeyen olay bildirim sisteminin aktif olarak kullanılması | İstenmeyen olay bildirim sistemi | Kalite Birim Sorumlusu | |
ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ | Mavi kod ekibinin hastaya ulaşma süresinin 3 dak.ve altına çekmek | Mavi kod olay bildirim formu | Kalite Birim Sorumlusu | |
| Eksiksiz doldurulan mavi kod olay formu oranını %100 olmasını sağlamak. | Mavi kod olay bildirim formu | |
Eksiksiz doldurulan beyaz kod olay formu oranını %100 olmasını sağlamak | Beyaz kod olay bildirim formu |
Eksiksiz doldurulan pembe kod olay formu oranını %100 olmasını sağlamak | Pembe kod olay bildirim formu | |
Renkli kodlar tatbikatlarını eksiksiz yapmak | Tatbikat bildirim formları | |
EĞİTİM YÖNETİMİ | Personellerin eğitime katılım oranını belirlenen hedefin %80 ın üstünde olmasını sağlamak. | Personelin eğitime katılma oranı veri toplama formu | Başhekim Yardımcısı | |
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü |
İdari Mali İşler Müdürü |
Eğitim hemşiresi | |
Ortopedi Serv. Bölüm Kalite sorumlusu | |
Enfeksiyon Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Çocuk Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Dahiliye Göğüs Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Genel Cerrahi Serv.Bölüm kalite Sorumlusu | |
SOSYAL SORUMLULUK | Hastane sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler kapsamında en az 2 program uygulamak. | Hastane sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler(özel gün ve haftalarda stand açılması, sosyal medyanın aktif olarak kullanılması) | Başhekim Yardımcısı | |
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü | |
İdari ve Mali İşler Müdürü | |
Eğitim hemşiresi | |
HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER | HASTA DENEYİMİ | Hasta memnuniyetini %90 in üstünde tutmak. | Hasta memnuniyet anketleri | Başhekim Yardımcısı | |
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü |
İdari mali işler müdürü |
Kalite birim sorumlusu |
Hasta Hakları Birimi |
Hastalardan alınan rıza belgelerinin oranın %95olmasını sağlamak | Rıza belgeleri | Başhekim Yardımcısı | |
HİZMETE ERİŞİM | MHRS İle Muayene Oranı %60 in üstünde tutmak | SBYS, TSİM | Başhekim Yardımcısı | |
MHRS Kapasite oranı %80in üstünde tutmak | SBYS TSİM | Başhekim Yardımcısı | |
YAŞAM SONU HİZMETLER | Hizmet Kalite Standartları Morg puanlarını %80’in üstünde tutmak. | S.B.HKS değerlendirmesi veya öz değerlendirme | —Morg Hizmetleri Bölümü Kalite Bölüm Sorumlusu | |
Morg biriminin cenaze bekleme alanının uygun ve temiz olmasını sağlamak | | —Morg Hizmetleri Sorumlu Müdür Yardımcısı | |
SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMI | Personel bölüm değiştirme oranı %5’in altında olmasını sağlamak | Kurum içi bölüm değiştiren personel oranın veri toplama formu ve analiz formu | Personel Birimi | |
| Çalışan memnuniyetini %70 ve üstünde tutmak | Çalışan memnuniyet anketleri | Başhekim Yardımcısı | |
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü | |
İdari ve Mali İşler Müdürü | |
Kalite Birim Sorumlusu | |
| Sağlık personeli taramalarını %95 üzerinde tutmak | Çalışan sağlık taramaları veri toplama formları | İş Yeri Hekimi | |
Çalışan Sağlığı Birimi hemşiresi | |
| Kesici delici alet yaralanmalarını %2 ve altında tutmak Kan ve vücut sıvılarının oranını %2 nin altında tutmak | Kesici delici alet yaralanmaları veri toplama formları Kan ve vücut sıvılarına maruz kalma oranı analiz formu | Enfeksiyon Kontrolü Birim Sorumlusu Enfeksiyon Kontrolü Birim Sorumlusu | |
SAĞLIK HİZMETLERİ | HASTA BAKIMI | Hastalarının güvenli transferini sağlamak | | Ortopedi Serv. Bölüm Kalite sorumlusu | |
Enfeksiyon Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Çocuk Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Dahiliye Göğüs Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Genel Cerrahi Serv.Bölüm kalite Sorumlusu | |
Ameliyathane bölüm kalite sorumlusu | |
Anestezi bölüm kalite sorumlusu | |
Yoğun bakım bölüm kalite sorumlusu | |
Yeni doğan Yoğun bakım sorumlu Hemşiresi | |
Acil servis sorumlu Hemşiresi | |
Kadın doğum servisi sorumlu Hemşiresi | |
Yatan hastaların düşme oranını % 1 ve altında tutmak | Düşme olay bildirim formları | Kalite Birim Sorumlusu | |
Kadın doğum servisi sorumlusu | |
Enfeksiyon Serv. Bölüm kalite sorumlusu | |
Çocuk Serv. Bölüm kalite sorumlusu | |
Dahiliye Palyatif Serv. Bölüm kalite sorumlusu | |
Genel Cerrahi Serv. Bölüm kalite sorumlusu | |
Ortopedi bölüm kalite sorumlusu | |
Yoğun bakım bölüm kalite sorumlusu | |
Yeni doğan Yoğun bakım sorumlu Hemşiresi | |
İLAÇ YÖNETİMİ | İlaç hatalarının %1 in altında tutmak. | İstenmeyen olay bildirim sistemi | Kalite Birim Sorumlusu | |
Enfeksiyon Serv. Sorumlusu | |
Kadın doğum servisi sorumlusu | |
Çocuk Serv. Sorumlusu | |
Dahiliye Palyatif Serv. Sorumlusu | |
Genel Cerrahi Serv. Sorumlusu | |
Ortopedi Serv. Sorumlusu | |
Eczane | |
Acil Servis Sorumlu Hemşire | |
Yoğun bakım sorumlu hemşiresi | |
Yeni doğan yoğun bakım sorumlu Hemşire | |
Ameliyathane bölüm kalite sorumlusu | |
Anestezi bölüm kalite sorumlusu | |
ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ | El hijyeni inanç ölçeğini tüm personele uygulamak | Enfeksiyon kontrol kayıtları | Enfeksiyon Hemşiresi | |
| El hijyen uyum oranın %90 ve üzerinde olmasını sağlamak | El hijyeni uyumu veri toplama ve analiz formu | Enfeksiyon Hemşiresi | |
| Prosedür spesifik cerrahi alan enfeksiyon oranını %1 in altında tutmak | Prosedür spesifik cerrahi alan enfeksiyon oranı veri toplama ve analiz formu Gösterge rehberi | Enfeksiyon Hemşiresi | |
TEMİZLİK, DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYON HİZMETLERİ | Hizmet Kalite Standartları Sterilizasyon Bölümü puanını %90 ve üstünde tutmak | Öz değerlendirme | Sterilizasyon Merkezi Kalite Birim Sorumlusu | |
Sterilizasyon bölümden HBYS sistemine geçirilmesini sağlamak | | |
TRANSFÜZYON HİZMETLERİ | İmha edilen kan miktarı %5 ve altında tutmak | İmha edilen kan miktarı veri toplama formu | Transfüzyon birimi kalite sorumlusu Transfüzyon birim sorumlu hekimi | |
RADYASYON GÜVENLİĞİ | Çalışan personellerin radyasyon korunmalarını en üst seviyede tutmak. | Dozimetre takip formu | Radyoloji birim kalite sorumlusu | |
Çalışan ve ortam dozimetrilerinin kullanımı ve kontrolünü sağlamak | Dozimetre takip formu |
ACİL SERVİS | Acil Servise Yeniden Başvuru Oranını % 3 ve altında tutmak. | HBYS-Analiz formları | Acil Servis Sorumlu Hekimi Acil Servis Sorumlu Hemşire | |
Hasta Sevk oranını %2 ve altında tutmak | HBYS -Analiz formları | Acil Servis Sorumlu Hekimi Acil Servis Sorumlu Hemşire | |
Acil Servis Hasta Memnuniyet oranını %90 ve üstünde tutmak | HBYS -Analiz formları | Kalite Direktörü | |
Acil müşahede süresini 480 dk. altında tutmak | HBYS -Analiz formları | Acil servis sorumlu hekimi Acil Servis Sorumlu Hemşire | |
AMELİYATHANE | Ameliyathaneye planlanmış geri dönüş oranı %4 ve altında tutmak | Ameliyathaneye planlanmış geri dönüş oranı veri toplama ve analiz formu | Ameliyathane Sorumlu hemşire | |
Hizmet Kalite Standartları Ameliyathane Bölümü Puanını %80 ve üzerinde tutmak | Öz değerlendirme | Kalite Birim Sorumlusu | |
Cerrahi Güvenlik kontrol formunun % 100 oranında eksiksiz uygulanmasını sağlamak | Cerrahi güvenlik kontrol formu kullanım oranı veri toplama ve analiz formu | Anestezi bölüm kalite sorumlusu | |
SAĞLIK HİZMETLERİ | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ | Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı %25 ve altında tutmak | Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı Aylık Veri Analiz Formu | Yoğun bakım sorumlu hekimi Yoğun bakım sorumlu hemşiresi | |
—Yoğun Bakım Ünitesinde Basınç Yarası Oranı %2 ve altında tutmak | Yoğun Bakım Ünitesinde basınç yarası Oranı Aylık Veri Analiz Formu | Yoğun bakım sorumlu hekimi Yoğun bakım sorumlu hemşiresi | |
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ | —Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Basınç Yarası Oranı %1 ve altında tutmak | Yeni doğan yoğun bakım ünitesi basınç yarası analiz formu | Yeni doğan Yoğun bakım sorumlu hekimi Yeni doğan Yoğun bakım sorumlu hemşiresi | |
—Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesi Mortalite oranını %2 ve altında tutmak | Yeni doğan yoğun bakım ünitesi mortalite analiz formu | |
DOĞUM HİZMETLERİ | Güvenli doğum kontrol listesi kullanım oranını %100 üzerinde olmasını sağlamak. | Güvenli doğum kontrol listesi veri toplama formu | Doğumhane bölüm kalite sorumlusu | |
Sezaryen oranını % 15 ve altında olmasını sağlamak. | SBYS, sezaryen oranı veri toplama formu | Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doğumhane bölüm kalite sorumlusu Kadın Doğum Servis Kalite Sorumlusu | |
Doğumdan Sonraki İlk Bir Saat İçinde Ten Tene Temas Uygulanan Anne Bebek Çifti Oranı %88 ve üzeri olmasını sağlamak | Veri toplama formu |
Sadece Anne Sütü Alarak Taburcu Edilen Bebek Oranının %95 ve üzeri olmasını sağlamak. | Veri toplama formu |
DİYALİZ ÜNİTESİ | Hemodiyaliz hastalarında Kt/V veya URR değeri 1,2’den düşük hasta oranını %10 ve altında olmasını sağlamak. | Hemodiyaliz hastalarında Kt/V veya URR değeri 1,2’den düşük hasta oranı veri toplama formu | Diyaliz bölüm kalite sorumlusu | |
Ortalama Hemoglabin düzeyi 10-13 G/DL hasta oranı %70 ve üzeri olmasını sağlamak. | Ortalama Hemoglabin düzeyi 10-13 G/DL hasta oranı gösterge kartı |
BİYOKİMYA LABORATUVARI | Hizmet Kalite Standartları Biyokimya Laboratuar Hizmetleri Bölümü Puanı %90 ve üstünde tutmak | Öz değerlendirme | Biyokimya laboratuvarı Biyokimya uzmanı | |
Sonuçların belirlenen zamanda verilmesi (Hastanemiz standart sonuç verme zamanına uygun) | SBYS, yönetici modülü verileri | Biyokimya laboratuvarı biyokimya uzmanı | |
Hizmet Kalite Standartları Mikrobiyoloji Laboratuar Hizmetleri Bölümü Puanı %90 ve üstünde tutmak | öz değerlendirme | Mikrobiyoloji laboratuvarı sorumlusu | |
MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI | Sonuçların belirlenen zamanda verilmesi (Hastanemiz Standart sonuç verme zamanına uygun) | HBYS, yönetici modülü verileri | Mikrobiyoloji laboratuvarı sorumlusu | |
TESİS YÖNETİMİ | Teknik birime gelen iş taleplerinin aylık ortalama %95 ve üstünde oranda sonlandırması | Teknik Servis kayıtları | Tesis Güvenlik Bölümü Kalite bölüm Sorumlusu | |
DESTEK HİZMETLER | Elektrik tüketimi bir önceki döneme göre %10 azaltmak. | Gider tahakkuk Kayıtları | Teknik Servis Sorumlu Teknisyeni | |
Hastanemize drenaj sistemimin kurulması | Yerinde değerlendirme | İdari ve Mali İşler Müdürü | |
OTELCİLİK HİZMETLERİ | Hizmet Kalite Standartları Mutfak puanlarını %80 nin üzerinde tutmak | Öz değerlendirme | —Mutfak Hizmetleri Bölüm Sorumlusu Diyetisyen | |
—Mutfak Hizmetleri Sorumlu Müdür Yardımcısı |
Hizmet Kalite Standartları Çamaşırhane puanlarını %80 in üstünde tutmak. | Öz değerlendirme | —Çamaşırhane Hizmetleri Sorumlu Müdür Yardımcısı | |
—Çamaşırhane Hizmetleri Bölümü Kalite Bölüm Sorumlusu | |
BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ | HBYS devre dışı kaldığı süre 600 dk ve altında olmalıdır | HBYS’nin devre dışı kaldığı süre analiz formu | Otomasyon birim kalite sorumlusu | |
TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ | Hasta dosya içeriğini tam ve eksiksiz olma oranını %100in üstünde tutmak | Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı aylık veri analiz formu | —Arşiv Hizmetleri Bölümü Kalite Bölüm Sorumlusu | |
GÖSTERGE YÖNETİMİ | GÖSTERGELERİN İZLENMESİ | Göstergelerin sorumlular tarafından izlemlerin yapılmasını sağlamak. | Analiz formları | Enfeksiyon Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Çocuk Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Dahiliye Göğüs Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Genel Cerrahi Serv.Bölüm kalite Sorumlusu | |
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü | |
Ortopedi Serv. Bölüm kalite Sorumlusu | |
Kadın Doğum servisi Bölüm kalite Sorumlusu | |
Ameliyathane bölüm kalite sorumlusu | |
Anestezi bölüm kalite sorumlusu | |
Radyoloji bölüm kalite sorumlusu | |
Mikrobiyoloji laboratuvarı bölüm kalite sorumlusu | |
Biyokimya laboratuvarı bölüm kalite uzmanı | |
Yoğun bakım sorumlu hekimi | |
Yeni doğan Yoğun bakım sorumlu hekimi | |
Diyaliz bölüm kalite sorumlusu | |
Çalışan sağlığı sorumlusu | |
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi | |